Diagnosi

Per pronunciare una diagnosi di bulimia nervosa devono essere presenti tutte e cinque le seguenti caratteristiche:

1. Abbuffate ricorrenti. Un’abbuffata si definisce sulla base di due caratteristiche che devono essere entrambe presenti: il consumo di una grande quantità di cibo; la sensazione di perdita di controllo sull’atto di mangiare (ad es. sentire che non ci si può astenere dall’abbuffarsi, oppure non riuscire a fermarsi una volta iniziato a mangiare).
2. Comportamenti di compenso. La seconda caratteristica è che le abbuffate devono essere seguite da condotte compensatorie, finalizzate a prevenire l’aumento di peso. Il mezzo più frequentemente usato è il vomito che, in alcuni casi, può essere autoindotto dopo l’assunzione di qualsiasi cibo, e non necessariamente dopo un’abbuffata. Molte pazienti affette da BN assumono grandi quantità di lassativi per provocarsi diarrea. Più raramente alcune persone usano altri mezzi come i diuretici, gli enteroclismi o i farmaci tiroidei; sono stati anche rilevati casi di alcune pazienti bulimiche diabetiche che non assumevano l’insulina dopo un’abbuffata. Alcuni individui affetti da BN non usano il vomito o prodotti eliminativi, ma digiunano o fanno esercizio fisico in modo eccessivo.
3. Frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di compenso. Perché sia diagnosticata la bulimia nervosa, le abbuffate e le condotte compensatorie devono verificarsi almeno 1 volta la settimana negli ultimi 3 mesi.
4. Preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo. Come le persone affette da AN, le persone con bulimia si preoccupano molto del proprio peso e forme del corpo e la loro autostima varia soprattutto in base a questi due fattori. Si sentono sempre in dovere di seguire una dieta e sono terrorizzate dall’idea di aumentare di peso; se questo accade si deprimono e fanno di tutto per dimagrire: spesso è proprio questo il motivo che le spinge a cercare una cura.
5. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Questo significa che ci sono due disturbi del comportamento alimentare, e non uno solo; a una persona che si abbuffa e vomita ma ha un peso basso (inferiore all’85% del peso standard per età e altezza) verrà diagnosticata soltanto AN con abbuffate/condotte di eliminazione, mentre se il peso è al di sopra dell’85% di quello standard si avrà una diagnosi di bulimia nervosa.

Gravità Lieve: 1-3 episodi compensatori inappropriati a settimana

Gravità Moderata: 4-7 episodi compensatori inappropriati a settimana

Gravità Severa: 8-13 episodi compensatori inappropriati a settimana

Gravità Estrema: 14 o più  episodi compensatori inappropriati a settimana

I meccanismi di compensazione delle abbuffate possono essere di due tipi:

1. Con condotte di eliminazione
2. Senza condotte di eliminazione

Nel primo caso la persona pratica regolarmente il vomito autoindotto o usa lassativi o diuretici o enteroclismi; nel secondo i comportamenti di compenso sono il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo.

Le persone che seguono condotte di eliminazione hanno, rispetto a quelle che non lo fanno:

• un peso corporeo più basso;
• un’alterazione più marcata dell’immagine corporea;
• una maggior ansia nei confronti dell’alimentazione;
• una più elevata frequenza di comportamenti autolesionisti e progetti di suicidio;
• un’età più precoce d’insorgenza del disturbo;
• un elevato tasso di comorbidità per depressione, disturbi d’ansia e di abuso d’alcol;
• un’elevata incidenza di abusi fisici e sessuali subiti;
• maggiori problemi di disidratazione e di squilibrio elettrolitico (in particolare l’ipopotassiemia).

Caratteristiche

La Bulimia Nervosa è caratterizzata da un ciclo autoperpetuante di preoccupazione per il peso e le forme del corpo – dieta ferrea – abbuffate – comportamenti di compenso.

Sembra che siano colpite con più frequenza da BN certe persone con peculiari caratteristiche di personalità: scarso concetto di sé, elevati livelli di perfezionismo, pensiero tutto o nulla e difficoltà a controllare gli impulsi.

Il disturbo inizia in genere dopo eventi stressanti minaccianti l’autostima (ad esempio: fallimenti scolastici, problemi sentimentali, difficoltà interpersonali, commenti negativi sull’aspetto fisico) e poiché le persone a rischio di sviluppare la bulimia nervosa sono particolarmente sensibili alla pressione culturale sulla magrezza è verosimile ipotizzare che cerchino di far fronte a queste difficoltà concentrandosi sul corpo e perseguendo la magrezza. La diretta conseguenza dell’estrema preoccupazione per il peso e le forme del corpo è cercare di dimagrire seguendo una dieta ferrea. Il fare la dieta in modo ferreo è probabilmente legato al perfezionismo ed al il pensiero “tutto o nulla”.

La dieta ferrea è la maggior responsabile della comparsa delle abbuffate attraverso tre meccanismi:

1. Pensiero “tutto o nulla” e perfezionismo – Seguire diete ferree in modo perfezionistico porta prima o poi inevitabilmente a compiere trasgressioni; quando queste si verificano il soggetto pensa subito di aver perso il controllo e si abbuffa. Il comportamento bulimico è innescato da modalità di pensiero “tutto o nulla” del tipo: “Ormai ho trasgredito alla mia dieta, tanto vale che mi abbuffi fino a scoppiare, così poi potrò liberarmi di tutto il cibo con il vomito“.
2. Alterazione della fame e della sazietà – Numerosi studi hanno evidenziato che la dieta ferrea porta a un aumento della fame e dell’appetito nei confronti dei carboidrati in particolare, probabilmente a causa della modificazione di alcuni neurotrasmettitori cerebrali, tra cui la serotonina, e questo effetto è più pronunciato nelle donne che negli uomini.
3. Emozioni negative – Le abbuffate, soprattutto nei primi momenti, possono determinare del piacere, perché allentano la tensione del dover seguire in modo ferreo la dieta. Questa sensazione piacevole iniziale può essere utilizzata da chi soffre di bulimia nervosa per “bloccare” altre emozioni negative. Tale comportamento da però origine a un circolo vizioso per due motivi:

• se una persona continua a bloccare le emozioni con il cibo non risolve mai i problemi di fondo e così le emozioni negative tendono a ripresentarsi e a favorire nuove abbuffate;
• le abbuffate, passato i primi momenti piacevoli, determinano la comparsa di emozioni negative (senso di colpa, disgusto, paura d’ingrassare), che a loro volta possono innescare nuove abbuffate.

Dopo l’abbuffata insorge rapidamente la paura di aumentare di peso, così forte da portare ad attuare dei comportamenti di compenso (vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, digiuno, esercizio fisico eccessivo). I mezzi di compenso, in particolare il vomito ed il digiuno, portano però l’individuo ad avere altre abbuffate o per il meccanismo della deprivazione della dieta o perché con il vomito l’individuo pensa di aver trovato un mezzo semplice per eliminare le calorie assunte in eccesso.

Per quanto riguarda, poi, l’efficacia nell’eliminare le calorie assunte in eccesso, alcuni studi hanno dimostrato che: con il vomito si riesce ad eliminare solo la metà delle calorie ingerite; con i lassativi e i diuretici l’eliminazione delle calorie è quasi nulla.

Chi si abbuffa ha spesso problemi d’ansia e si tiene lontano da situazioni sociali, soprattutto se riguardano il consumo di cibo (matrimoni, feste di compleanno, cene con amici o parenti); spesso è irritabile e va incontro a frequenti scoppi di rabbia; a volte adotta comportamenti autolesionistici per allentare la tensione (ad esempio tagliarsi o bruciacchiarsi) o abusa di sostanze.

Con il passare del tempo la qualità di vita delle persone affetta da bulimia nervosa ne risente enormemente: si sentono spesso depresse, demoralizzate e senza speranza. Alcuni individui si vergognano per la propria scarsa forza di volontà, si sentono in colpa per il proprio comportamento e riservatezza e provano un profondo disgusto verso se stessi. Nei casi gravi vengono intaccati tutti gli aspetti della vita: lavoro, relazioni con amici e familiari, cura dei figli. Come per la depressione, molti problemi interpersonali migliorano, e in molti casi spariscono, quando viene risolto il problema alimentare. Alcune persone con questo disturbo diventano così disperate da cercare di togliersi la vita.

Altre informazioni

La bulimia nervosa è un disturbo descritto per la prima volta nel 1979 dal prof. Russell in un articolo intitolato “Bulimia nervosa: un’inquietante variante dell’anoressia nervosa”. Dal 1980 in poi sono stati compiuti numerosi studi, per valutarne l’incidenza e la prevalenza, che hanno fornito dei risultati abbastanza omogenei: il disturbo colpisce circa l’1% delle giovani donne. In Italia gli studi di prevalenza hanno fornito risultati simili a quelli ottenuti negli altri paesi occidentali: Italia del nord 0,5-1%; Italia centrale 1-0,7%, Italia del sud 1,7%.

Come per l’anoressia nervosa, l’età d’esordio del disturbo è compresa tra i 12 e i 25 anni, però nella bulimia nervosa il picco di maggior frequenza è a 17-18 anni. Gli uomini sono colpiti raramente e non abbiamo dati che affermino che il disturbo sia in aumento tra i maschi. La bulimia nervosa è presente soprattutto tra le donne bianche, mentre è rara tra le afroamericane e nei paesi in via di sviluppo. Per quanto riguarda la classe sociale la bulimia nervosa sembra essere, come l’anoressia nervosa, distribuita in modo omogeneo. Le persone colpite sono generalmente di peso normale, alcune lievemente sottopeso, altre leggermente sovrappeso, pochissime in grande sovrappeso.

Diagnosi

Il disturbo da alimentazione incontrollata è stato incluso nel DSM-5 come categoria distinta di disturbo dell’alimentazione.

I criteri diagnostici sono i seguenti:

1. Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi gli aspetti seguenti:

• Mangiare in un periodo definito di tempo (ad esempio, un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili.
• Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non controllare cosa o quanto si sta mangiando).

2. Le abbuffate sono associate con tre delle seguenti caratteristiche:

A – Mangiare molto più rapidamente del normale.

B – Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.

C – Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati.

D – Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando.

E – Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l’abbuffata.

3. È presente un marcato disagio in rapporto alle abbuffate.
4. Le abbuffate si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
5. Le abbuffate non sono associate con l’attuazione costante di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il corso della bulimia nervosa o dell’anoressia nervosa.

In remissione parziale: dopo che i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata sono stati precedentemente soddisfatti, le abbuffate si verificano con una frequenza media inferiore a un episodio la settimana per un periodo prolungato di tempo.

In remissione piena: dopo che i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un periodo prolungato di tempo.

Livello di gravità:

• Lieve:1-3 abbuffate per settimana.
• Moderato:4-7 abbuffate per settimana.
• Grave:8-13 abbuffate per settimana.
• Estremo:14 o più abbuffate per settimana

Di cosa si tratta

La definizione del disturbo da alimentazione incontrollata (BED), e suo conseguente, inserimento come categoria diagnostica a se stante è di recente acquisizione.

La più importante peculiarità comportamentale dei soggetti con BED è la presenza di episodi bulimici frequenti, simile alla bulimia nervosa, dalla quale si differisce per la mancanza di comportamenti di compenso sistematici messi in atto per bilanciare l’eccesso calorico introdotto con gli episodi bulimici.
 Per questa ragione i pazienti con BED sono frequentemente molto in sovrappeso.

I pazienti con questo tipo di disturbo sono caratterizzati da periodi in cui perdono il controllo sulla loro alimentazione e da altri in cui, invece, tendono a stare a dieta ferrea, nel tentativo di correggere i danni derivanti dalla fase di perdita del controllo. In sostanza si tratta di persone che negli ultimi anni della loro vita, in maniera netta, o erano a dieta o non lo erano affatto, senza una via di mezzo.
 In questi pazienti sono più frequenti disturbi d’ansia, d’umore, di personalità e depressione, fortemente influenzati dalla frequenza degli episodi bulimici.

Chi colpisce

Si tratta di un disturbo che colpisce più le donne degli uomini (il rapporto è di 3 a 2) con una età d’insorgenza più tardivo rispetto agli altri disturbi alimentari, di solito nella tarda adolescenza o all’inizio della terza decade.

Alcune ricerche indicano che circa  il 30% di pazienti con obesità sono da inserire tra i BED. Per questa ragione molto spesso i pazienti affetti da questo disturbo alimentare si rivolgono a professionisti per la cura del sovrappeso, invece che a centri specialistici per il trattamento di disturbi alimentari. In questi casi è possibile che il tentativo di risoluzione del problema peso, paradossalmente, causi un ulteriore aumento del peso stesso, con peggioramento del BED.

Le persone affette da Pica tendono a ingerire una o più sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese. Il termine “non nutritive” si riferisce al fatto che la diagnosi di pica non va applicata quando sono ingeriti prodotti alimentari che hanno un contenuto nutrizionale minimo. Le sostanze ingerite risultano molto varie: i bambini piccoli di solito ingeriscono la pittura, il gesso, capelli o lembi di vestiti. I bambini più grandi possono ingerire escrementi, sabbia, insetti, foglie o sassolini.

Tipicamente non c’è avversione nei confronti del cibo in generale. Inoltre, l’ingestione di sostanze non nutritive e non alimentari deve anche essere inappropriata rispetto al livello di sviluppo dell’individuo e non deve fare parte di una pratica culturalmente sancita. Se il comportamento alimentare si manifesta nel contesto di un altro disturbo mentale o condizione medica, si pone diagnosi di pica solo se l’ingestione di sostanze non nutritive e non alimentari è sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica aggiuntiva.

Questo disturbo va spesso in remissione con la crescita, ed è quindi molto rara negli adulti.

I criteri diagnostici:

1. Persistente ingestione di sostanze non alimentari, non commestibili, per un periodo di almeno 1 mese.
2. L’ingestione di sostanze non alimentari, non commestibili, è inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo dell’individuo.
3. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita.
4. Se il comportamento di ingestione si manifesta nel contesto di un altro disturbo mentale (per es., disabilità intellettiva – disturbo dello sviluppo intellettivo – disturbo dello spettro dell’autismo, schizofrenia) o di un’altra condizione medica è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica.

In remissione: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la Pica, i criteri non sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

Anche detto mericismo, è caratterizzo per il continuativo rigurgito del cibo per almeno 1 mese. Di solito è un comportamento quotidiano. Il cibo, prima ingerito, anche parzialmente digerito, viene rigurgitato in bocca, può essere poi rimasticato, ringoiato o sputato, senza nausea o disgusto o conati di vomito.

Inoltre, il rigurgito non deve essere attribuibile a una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica, che non si manifesti durante il decorso di altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e che se i sintomi si manifestano nel contesto di un altro disturbo mentale. Infine, i sintomi devono essere sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica aggiuntiva.

I criteri diagnostici:

1. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, ringoiato o sputato.
2. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile a una condizione gastrointestinale associata o a un’altra condizione medica (per es., reflusso gastroesofageo, stenosi del piloro)
3. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso di anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-eating o disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo.
4. Se i sintomi si manifestano nel contesto di un altro disturbo mentale (per es., disabilità intellettiva – disturbo dello sviluppo intellettivo – o altro disturbo del neurosviluppo) sono sufficientemente gravi da giustificare ulteriore attenzione clinica.

In remissione: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo di ruminazione, i criteri non sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

Questo disturbo sostituisce ed estende la diagnosi DSM-IV di disturbo della nutrizione dell'infanzia. Può essere riscontrato anche negli adulti ed ha come caratteristica peculiare l'evitamento o la restrizione dell'assunzione di cibo, dovuta a tre motivi:

1. apparente mancanza d’interesse per il mangiare o il cibo;

2. evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo o, a volte, sulle marche;

3. preoccupazioni per le conseguenze avversive del mangiare, come il vomito o il soffocamento.

L’esordio dell’evitamento o della restrizione legati alla mancanza di interesse per il cibo è più frequente in età infantile, ma può continuare nell’età adulta.

L’evitamento o restrizione basato su aspetti sensoriali insorge solitamente entro i dieci anni e diventa relativamente stabile, non intaccando in modo particolare il funzionamento sociale, anche da adulto.

L’evitamento associato a conseguenze avverse può insorgere a qualunque età.

L’evitamento o la restrizione producono un persistente fallimento di soddisfare le necessità nutrizionali e/o energetiche, determinando una o più delle seguenti 4 conseguenze:

1) perdita di peso significativa (o fallimento di raggiungere l’aumento di peso atteso o inadeguata crescita nei bambini);

2) deficit nutrizionale significativo;

3) funzionamento dipendente dalla nutrizione enterale (sondino naso-gastrico) o dai supplementi orali;

4) marcata compromissione del funzionamento psicosociale, come il mangiare in pubblico e le relazioni.

Infine, il disturbo non è dovuto a una mancanza nella disponibilità di cibo o a un’altra malattia medica o mentale, come l’anoressia nervosa.

Fanno parte di questa categoria diagnostica due disturbi a cui recentemente si da sempre maggiore rilevanza: l’ortoressia e l’anoressia inversa.

Ortoressia

Ossessione per il cibo “sano”. Focalizzazione non sulla quantità ma sulla “qualità”. Evitamento ossessivo di cibi non controllati. Evitamento delle situazioni sociali che espongono al non controllo del cibo. Convinzione fideistica delle proprie scelte. 

Anoressia inversa

Autopercezione di gracilità, eminentemente maschile. Comportamento alimentare alterato. Abuso di integratori, anabolizzanti e diete iperproteiche. Esercizio fisico compulsivo.

Criteri diagnostici

1. Una anomalia dell’alimentazione o della nutrizione (per es., apparente mancanza d’interesse per il mangiare o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazioni relativa alle conseguenze negative del mangiare) che si manifesta attraverso la persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali e/o energetiche appropriate, associato a uno (o più) dei seguenti aspetti:

– Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale atteso oppure una crescita discontinua nei bambini).

– Significativo deficit nutrizionale.

– Dipendenza dalla nutrizione parenterale o dai supplementi nutrizionali orali.

– Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.

2. Il disturbo non è connesso a una mancata disponibilità di cibo o da una pratica culturalmente riconosciuta.

3. Il disturbo dell’alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso dell’anoressia nervosa o della bulimia nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui vengono vissuti il peso o la forma del proprio corpo.

4. Il disturbo dell’alimentazione non è attribuibile a una condizione medica concomitante e non può essere spiegato da un altro disturbo mentale. Quando il disturbo dell’alimentazione si verifica nel contesto di un’altra condizione o disturbo la gravità del disturbo dell’alimentazione eccede quella abitualmente associata alla condizione o il disturbo e giustifica ulteriore attenzione clinica.

In remissione: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione, i criteri non sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

Questa categoria si applica a condizioni in cui malgrado sia possibile porre diagnosi di disturbo della nutrizione e dell’alimentazione non è possibile soddisfare pienamente i criteri per qualsiasi altra dei classe diagnostica dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.

Anoressia nervosa atipica.

Sono soddisfatti tutti criteri per la diagnosi di anoressia nervosa, ad eccezione che, nonostante un significativo calo ponderale, il peso della persona si trova all’interno o al di sopra del range di normalità.

Bulimia nervosa (a bassa frequenza e/o di durata limitata).

Sono soddisfatti tutti criteri per la bulimia nervosa, ad eccezione che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano, mediamente, meno di una volta alla settimana e/o per meno di 3 mesi.

Disturbo da binge-eating (a bassa frequenza e/o di durata limitata).

Sono soddisfatti tutti criteri per il disturbo da binge-eating, ad eccezione che le abbuffate si verificano, mediamente, meno di una volta alla settimana e/o per meno di 3 mesi.

Disturbo da condotta di eliminazione.

Ricorrenti condotte di eliminazione per influenzare il peso o la forma del corpo (per es. vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci) in assenza di abbuffate.

Sindrome da alimentazione notturna.

Ricorrenti episodi di alimentazione notturna, che si manifestano mangiando dopo un precoce risveglio dal sonno, oppure l’eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. I pazienti sono consapevoli e ricordano di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è riconducibile a influenze esterne come la modificazione del ciclo sonno-veglia dell’individuo (ad esempio un lavoratore notturno) oppure da norme sociali o religiose note. L’alimentazione notturna causa un significativo disagio e/o disturbo. Le caratteristiche di alimentazione disturbata non sono meglio spiegate dal disturbo da binge-eating o da un altro disturbo mentale, compreso l’uso di sostanze, e non sono attribuibili a un altro disturbo medico oppure all’effetto di farmaci.

Questa categoria si applica a presentazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione che causano un significativo disagio clinico o un danno nel funzionamento sociale, occupazionale o in altre importanti aree predominano, ma non sono soddisfatti totalmente i criteri per qualsiasi altro disturbo della nutrizione e dell’alimentazione diagnosticabile.

E’ una categoria usata in situazioni in cui il clinico sceglie di non specificare il motivo per cui i criteri non sono soddisfatti per uno specifico disturbo della nutrizione e dell’alimentazione. Include presentazioni in cui ci sono insufficienti informazioni per fare una diagnosi più specifica (per es. in un setting di pronto soccorso).